山西增强对困难群众基础性医疗保障方案

　　关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

　　有效衔接乡村振兴战略的实施方案

　　山西省委、省政府高度重视贫困人口医疗保障工作，特别是党的十八大以来，深入贯彻落实党中央、国务院作出的系列战略部署，贫困人口“基本医疗有保障”突出问题彻底消除，长期困扰贫困人口的“看病难、看病贵”问题得到普遍缓解。医疗保障脱贫攻坚取得的决定性成就，为接续推动乡村振兴奠定了坚实基础。为深入贯彻党中央、国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，落实省委、省政府《关于巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的实施方案》（晋发〔2021〕14号）要求，根据《国家医保局民政部财政部国家卫生健康委国家税务总局银保监会国家乡村振兴局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号），结合我省实际，制定如下实施方案。

　　目标任务

　　在脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县在规定的5年过渡期内，通过优化调整医疗保障帮扶政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。完善三重制度综合保障政策，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。不断优化经办服务管理，巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助住院“一站式”结算，提升参保群众的医保获得感和满意度。

　　优化完善医疗保障帮扶政策，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

　　“三保险、三救助”农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策执行到2021年底。从2022年1月1日起，对特困人员（含孤儿和事实无人抚养儿童，下同）、低保对象和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口等执行参保分类资助、基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策。

　　（一）优化资助参保政策

　　稳定脱贫人口不再享受资助参保政策。2022－2025年，易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定人口和边缘易致贫人口，不含已纳入低保、特困供养范围人员，下同），参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按每人每年280元的标准定额资助；返贫致贫人口按个人缴费标准90％的比例给予定额资助。自2022年起，特困人员给予全额资助，低保对象按个人缴费标准80％的比例给予定额资助（低于280元按280元资助）。资助参保所需资金由医疗救助基金负担。

　　（二）落实基本医保公平普惠政策

　　自2022年1月1日起，停止执行原农村建档立卡贫困人口在县域内、市级、省级住院医保目录内费用年度0.1万元、0.3万元、0.6万元自付封顶政策，执行各统筹区统一的城乡居民基本医疗保险政策。巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在75％左右。

　　（三）完善大病保险倾斜支付政策

　　城乡居民大病保险继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付，起付线降低50％，报销比例提高5个百分点，自2022年1月1日起取消封顶线。

　　（四）夯实医疗救助托底保障政策

　　严格执行全省统一的医疗救助待遇政策，分类做好医疗救助工作。特困人员目录内个人自付住院医疗费用由医疗救助给予保障。返贫致贫人口目录内个人自付住院医疗费用，按70％的比例给予医疗救助，省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90％的，救助到90％。低保对象目录内个人自付住院医疗费用，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。经三重制度支付后，特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。

　　（五）完善门诊医疗保障政策

　　各地要加大门诊医疗救助力度，门诊和住院救助共用年度救助限额。自2022年1月1日起，纳入全省统一的门诊慢性病病种保障范围的特困人员、低保对象和返贫致贫人口，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60％、低保对象和返贫致贫人口按30％的比例给予救助，住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员、低保对象、返贫致贫人口，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20％、低保对象和返贫致贫人口按10％的比例救助。

　　（六）调整攻坚期内的补充医疗保险政策

　　自2022年1月1日起，停止执行原建档立卡贫困人口补充医疗保险制度。原第三方机构与医保经办机构签订的补充医疗保险经办合同若到期，可通过补充协议的方式将经办合同延期到补充医疗保险停止执行日。继续执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30％、20％、15％，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。过渡期内，返贫致贫人口省内住院目录外控制比例范围内的住院医疗费用由医疗救助基金按85％的比例救助。

　　有效衔接乡村振兴战略，健全防范化解因病返贫致贫长效机制

　　（一）确保农村低收入人口应保尽保

　　各级医保、民政、乡村振兴等部门要积极落实本部门管理对象的参保动员主体责任，重点做好脱贫人口的参保动员，合力做好分类资助参保工作。县级医疗保障部门要会同民政、乡村振兴等部门健全特困人员、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的上述对象动态纳入基本医疗保险覆盖范围。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好特困人员、低保对象、返贫致贫人口和易返贫致贫人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇接续享受。

　　（二）坚决治理医保扶贫领域过度保障政策

　　坚决防范福利主义，各市、县（市、区）严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准，杜绝新增待遇加码政策。对稳定脱贫人口取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，转为按规定享受公平普惠的医疗保障待遇。

　　（三）建立防范化解因病返贫致贫长效机制

　　民政、乡村振兴部门要依托农村低收入人口监测平台、防返贫监测信息系统，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，及时向医保部门推送相关数据信息。

　　医疗保障部门要建立依申请救助机制，按照个人申请、县级医保部门审批的程序，对发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和纳入乡村振兴部门监测范围的因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难对象，经基本医保、大病保险支付后符合规定的个人自付费用，按规定给予医疗救助，防止因病返贫致贫。本年度政策范围内个人自付住院医疗费用超过上年度全省居民人均可支配收入25％的部分，按70％的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。

　　因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，对其经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险等报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用仍然较重的，由县级医疗保障部门会同同级民政、财政、卫生健康、乡村振兴等部门集体研究，确实困难的可通过医疗救助和临时救助等渠道给予解决，救助帮扶标准可参照发生高额医疗费用的易返贫致贫人口执行，确保不因病返贫致贫；同时，民政、乡村振兴等部门要按照有关规定，及时将符合监测、救助条件的纳入相应的保障范围。

　　各市要加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与减贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

　　（四）健全资金投入保障机制

　　稳妥将脱贫攻坚期省、市、县（市、区）自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金。自2022年起，按2021年建档立卡贫困人口资助参保资金预算标准和补充医疗保险资金预算标准，将各级财政投入的资助原建档立卡贫困人口参保补助资金、补充医疗保险资金并入同级医疗救助基金。省、市、县财政部门应进一步加大医疗救助资金投入，对乡村振兴重点帮扶县给予倾斜，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

　　稳步提升服务管理水平，推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展

　　（一）提升经办服务管理能力

　　各地要按省里的统一部署，加紧推进全国统一的医疗保障经办管理体系建设，要充分运用好基层能力提升经费，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，促进城乡资源均衡配置。市级医保经办机构可开设医疗救助资金专户，巩固市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。将符合条件的“互联网＋”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核。

　　（二）合力降低看病就医成本

　　推动药品集中带量采购工作常态化、制度化开展，探索推进医用耗材分类集中采购，进一步扩大药品耗材集中带量采购范围。按照国家统一部署，动态调整医保药品目录，建立医保医用耗材准入制度。各级医疗保障部门要创新完善医保协议管理，持续推进支付方式改革，配合卫生健康部门规范诊疗管理。强化医疗服务质量管理，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。

　　（三）引导实施合理诊疗促进有序就医

　　继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，切实压实监管责任，加大对诱导住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医。全面落实异地就医就医地管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。

　　组织实施

　　（一）加强组织领导，细化工作方案

　　各级各有关部门要自觉将思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。健全省负总责、市县乡抓落实的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。要结合本地实际进一步细化工作方案，明确时间表、路线图，层层落实责任，周密组织实施。省医保局牵头建立由省民政、财政、卫生健康、税务、银保监、乡村振兴等部门参与的协调会议制度，适时召开会议研究解决政策衔接过渡中的重大问题；各地也要建立相关工作机制，推进目标任务高质高效落实。

　　（二）加强部门协同，压实部门责任

　　医保部门负责统筹推进巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。民政、乡村振兴等部门负责做好相应农村低收入人口、易返贫致贫人口的身份认定、信息共享工作。财政部门负责做好资金投入保障，将脱贫攻坚期内资助原建档立卡贫困人口参保、补充医疗保险等资金并入医疗救助基金。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。税务部门协同做好费款征收工作。银保监部门规范商业健康保险发展。各部门要加强沟通协调，及时充分共享相关信息，凝聚部门合力。

　　（三）加强运行监测，狠抓工作落实

　　各地要加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，按照国家相关要求，我省选择兴县、静乐县开展重点监测。医保部门要做好与民政、乡村振兴部门数据库的信息比对和信息共享，健全医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。

　　各地要加大政策宣传力度，加强政策解读，营造良好舆论氛围，本方案的贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。